重症患者机械通气时如何选用镇静药物？
作者：华武星
来源：医学界急诊与重症频道
上呼吸机了，镇静药怎么选？
我们或许都有这样的考量：这个患者还没有上呼吸机，我敢不敢使用镇静药物？之所以害怕，是因为目前绝大多数镇静药物都可能造成呼吸抑制，可能得不偿失，但也仅仅是可能而已。但如果患者已经在机械通气，有了根本保障，那镇静药就问题不大了。
尤其是机械通气的重症患者，在昼夜灯光长明的病房里，自身伤病的疼痛，各种有创的检查治疗，全身布满的各种插管，陌生的环境，冰冷的仪器设备，此起彼伏的报警声音，抢救时紧张的呼唤......可以想象清醒的患者是多么的恐惧和无助。因此，镇痛和镇静是保护重症患者安全的重要手段。我们不仅要针对临床明显的疼痛与焦虑给予镇痛、镇静治疗，还需要及时发现并处理各种“隐匿性”的疼痛与焦虑，防患于未然。同时谨记，镇痛是镇静的基础。
最常用的镇静药物
主要是苯二氮卓类和丙泊酚。其中苯二氮卓类包括咪唑安定、氯羟安定及地西泮。理想的镇静药应具备起效快、剂量-效应关系可预测，半衰期短、无蓄积、停药后能迅速恢复，对呼吸循环抑制小，代谢方式不依赖肝肾功能及价格低廉等特点，很显然目前尚无一种药物能同时满足以上特点（人无完人，药无完药啊！）。而常用的镇痛药物主要包括阿片类镇痛药和非甾体抗炎药。
苯二氮卓类的作用存在较大的个体差异，老年患者、肝肾功能受损患者等需要酌情调整剂量。这类药物的负荷剂量可引起血压下降，尤其是在血流动力学不稳定的患者中更是如此。
1.咪唑安定：该药能迅速穿透血脑屏障进入中枢神经系统，理论上起效时间与安定相似（2.5分钟），但临床观察中发现起效时间可能更快，给予负荷剂量时常1分钟内起效。治疗开始先给0.03mg/kg的负荷剂量静注，再以每小时0.03-0.13mg/kg的剂量维持。咪唑安定持续静脉注射超过24h时，停药后的镇静延续时间大大延长。如果是短期（3天）镇静，使用咪唑安定和丙泊酚的疗效相似。如果是长期（3天）镇静，应首选氯羟安定，因为它起效慢，作用持久，对呼吸抑制作用较轻。但现实情况是，氯羟安定静脉制剂少，临床上仍是使用咪唑安定或丙泊酚为主。
2.丙泊酚：丙泊酚与咪唑安定，都是最为常用的两种镇静药。丙泊酚特点是起效快、作用持续时间短、撤药后可迅速清醒，而且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。两者都可能引起低血压、呼吸抑制，但相对而言丙泊酚更易出现低血压（尤其是心功能差、低血容量的患者），而咪唑安定更易发生呼吸抑制。研究表明，丙泊酚苏醒更快，拔管更早。另外，丙泊酚能减少脑血流，用于颅脑损伤患者的镇静可以减轻颅内压。不管是咪唑安定还是丙泊酚，如果长期使用（超过1-2周）均有可能出现耐受，此时可以酌情增加剂量，或者联合其他药物，前提是尽可能祛除导致焦虑躁动的诱因，大部分患者可能已经可以停止镇静治疗了。
3.地西泮：安定，是最早应用的静脉镇静药，是长效脂溶性苯二氮卓类药物，能快速穿透血脑屏障。静脉注射剂量为0.1-0.2mg/kg，2-3分钟内产生明显镇静效应，3-5分钟达峰值效应。目前地西泮已经不再作为危重病患者镇静用的常规药物了，多用于控制惊厥。
再次强调，镇痛是镇静治疗的基础，绝大多数患者在镇静的同时需要镇痛。如果疼痛因素不去除，镇静治疗效果就不会很好。两者需要联合进行，不能互相替代。
4.阿片类镇痛药：吗啡是最常用的阿片类，虽然目前有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，但重症患者如果需要持续镇痛的话还是首选吗啡，因为它便宜、强效、有欣快感等，吗啡应静脉注射给药，可持续注射或间断注射，持续注射时先给0.03-0.2mg/kg负荷剂量，再以1-3mg/小时维持，短时间镇痛时可选用间断注射给药。芬太尼虽然镇痛效价是吗啡的倍以上，且起效快、作用时间短、对循环抑制小，但半衰期很长，重复用药可导致明显的蓄积和延时效应，所以不宜用于维持镇痛，但如果血流动力学不稳定或肾功能障碍患者还是可以考虑芬太尼，大部分情况下维持镇痛还是首选吗啡。阿片类药物的副作用主要也包括引起呼吸抑制，血压下降，此外还会导致胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。目前已经不推荐对重症患者使用哌替啶，不仅是因为其镇痛效价仅为吗啡的1/10，还因为大剂量使用时可导致神经兴奋症状，而且肾功能障碍发生率较高。
5.非甾体类抗炎镇痛药：这在镇痛、镇静治疗中用的比较少，但这类药物还是可以用于治疗轻度、中度疼痛，和阿片类联用时可减少阿片类的剂量。
有没有兼有镇痛与镇静双重功效的药物呢？
有的，右美托咪定！这是一种新型的α2受体激动剂，有很强的镇静、抗焦虑作用，而且还有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，但可导致心动过缓和（或）低血压，发生率高达40%，但通常不需要处理（5%）。但由于价格昂贵，目前尚未得到普遍应用。
另外，对于长期镇静患者需实行每日唤醒策略，令患者主动呛咳和肢体运动，有利于清除气道坠积的分泌物，防治深静脉血栓形成和压疮的发生。
我们强调，在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.ICU病人镇痛镇静治疗指南.
[2]杜斌（主译）.医院危重病医学手册.第5版
（本文为医学界急诊与重症频道原创，转载须经授权）
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