新生儿破伤风
新生儿破伤风是指破伤风芽孢梭菌由脐部侵入引起的中枢神经系统严重中毒的疾病。
1.病因 患儿起病前常有接生时消毒不严，脐带处理不当，本病潜伏期3～14天，大多4～8天发病。
2.临床表现 脐部感染明显，出现脐轮红肿，开始咀嚼肌痉挛出现张口及吸吮困难、牙关紧闭，随后口、眼轮匝肌痉挛、面肌痉挛，苦笑面容，即为本病特征性表现，轻微刺激可引起痉挛发作或加重。常并发肺炎和败血症。
3.治疗原则 治疗应控制痉挛，早期使用破伤风抗毒素(TAT)及抗生素(青霉素)，保证营养供给。
4.护理
(1)护理诊断：①婴儿行为紊乱：与运动神经受破伤风痉挛毒素作用使其功能紊乱有关;②组织完整性受损：与破伤风芽孢梭菌感染脐部残端有关;③婴儿喂养困难：与咀嚼肌痉挛有关。
(2)护理措施：
①婴儿行为紊乱的护理：A.将患儿置于单独房间，保持室内绝对安静，空气清新，光线稍暗，避免任何声、光、触等刺激;B.按医嘱正确使用地西泮、苯巴比妥、水含氯醛等镇静剂，每隔4～6小时选择两药交替使用一次;C.按医嘱及早使用破伤风抗毒素(TAT)，用前先做皮试，无反应时再注射或静脉滴注1次，1万～2万U。亦可用人体血清破伤风免疫球蛋白深部肌内注射，不可静脉注射，破伤风抗毒素必须早期使用;D.密切观察生命体征，注意痉挛持续时间、频率、部位，有无呕吐、前囟饱满、突然尖叫、眼部异常、发绀、窒息等情况。及早准备各种急救药品、器械，以利抢救。
②组织完整性受损(脐部感染)的护理：A.用3%过氧化氢或0.25%高锰酸钾溶液等氧化剂清洗脐部，然后涂以2%碘酊，并以消毒纱布包敷，每天1次，直至伤口愈合为止;B.按医嘱使用青霉素，每日10万～20万U/kg，能杀死破伤风芽孢梭菌。
③婴儿喂养困难的护理：A.病初痉挛发作频繁时，应禁食，给予静脉高营养液及少量全血、血浆或白蛋白;B.痉挛减轻后用鼻胃管喂养;C.病轻者，可用滴管或小匙耐心、细致地哺喂。
营养不良的病因、临床表现及辅助检查
营养不良是因喂养不当或疾病引起能量和(或)蛋白质摄入不足或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。本病多见于3岁以下小儿。
1.病因
(1)营养不良患儿常有喂养不当史，如长期母乳量不足或人工喂养时乳汁调配不当(浓度太低)又未及时添加辅食;骤然断奶，小儿胃肠不适应，造成消化功能紊乱;食物成分不合理，长期以淀粉类食物(米粉、麦乳精等)为主食，缺乏蛋白质和脂肪。较大小儿多有长期偏食、零食、进食不规律等情况。
(2)最常见者为消化系统疾病或先天畸形，急、慢性传染病，先天不足或生理功能低下等均可引起营养不良。
2.临床表现
表现为体重下降及消瘦。最先出现体重不增，继之体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失，出现消瘦。皮下脂肪减少的顺序是：腹部→躯干→臀部→四肢→面部。婴幼儿营养不良分为轻度(Ⅰ度)、中度(Ⅱ度)及重度(Ⅲ度)
婴幼儿营养不良的分度体重低于正常平均值腹壁皮下脂肪厚度身长(身高)皮肤颜色及弹性肌张力精神
轻度15%～25%0.4-0.8cm无影响正常或稍苍白基本正常正常
中度25%～40%0.4cm稍低苍白、弹性差松弛情绪不稳定，睡眠不安
重度40%消失明显低于正常多皱纹、弹性消失肌肉萎缩萎靡、呆滞，烦躁与抑制交替出现
3.辅助检查 血清白蛋白浓度降低，为最具特征的改变。
营养不良的治疗要点及预防
.治疗要点及预防
(1)治疗要点：是祛除病因，调整饮食，补充营养物质，及时处理低血糖等危重症状，促进消化和改善代谢。
(2)预防营养不良：①主要是合理喂养，及时添加辅食;②合理安排生活，纠正不良饮食习惯;③预防各种传染病和矫治消化系统畸形等。
2.护理
(1)护理诊断：①营养失调低于机体需要量：与喂养不当、疾病等引起的营养物质摄入和吸收障碍有关。②有感染的危险：与营养素缺乏，机体免疫力低下有关。③潜在并发症：低血糖。
(2)护理措施：
①营养失调的护理：A.消除营养不足的相关因素;B.调整饮食：本病患儿消化功能差，特别是中、重度营养不良者，对食物的耐受能力极差，因此须根据病情轻重和消化功能来调整饮食的量及种类，其原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进逐渐增加直至恢复正常饮食;C.补充维生素及微量元素：营养不良患儿常有多种维生素及微量元素缺乏，应及时补充。富含维生素的食物，由少到多，以免发生腹泻;D.按医嘱给予助消化药物：营养不良患儿消化酶分泌减少，应给予帮助消化药物如胃蛋白酶、胰酶;E.食欲极差者，可按医嘱应用胰岛素2～3U，肌内注射，每日1次。注射前先口服20～30g葡萄糖，防止发生低血糖;F.对于经口摄食困难及病情严重的患儿可按医嘱多次、少量输血浆、氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。
②预防感染的护理：A.预防呼吸道感染：与呼吸道疾病患儿分室居住，室内保持适宜的温度、湿度，每日通风2次，每次15～30分钟，每周室内紫外线消毒1次;B.预防消化道感染：注意饮食卫生，小儿的餐具要经常消毒;C.预防皮肤感染：重度营养不良患儿皮下脂肪少，受压部位易发生褥疮和继发感染，须做好皮肤的清洁护理。
③预防低血糖的护理：A.保证营养物质的摄入，对于暂时不能进食者可按医嘱静脉持续输入葡萄糖溶液，保证基础代谢需要的能量，以防止发生低血糖;B.密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉输入10%葡萄糖溶液。
④健康指导：A.讲解营养不良的常见原因及预防方法;B.嘱咐家长出院后合理喂养小儿;C.加强小儿体格锻炼，增强体质，防止感染性疾病
体温的评估与护理
（一）体温的评估
1.正常体温及生理性变化
（1）正常体温：临床上通常以口腔、直肠（最接近人体深部的体温）和腋窝（最常见）的温度为标准。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.0～37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5～37.7℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0～37.0℃）（）数字为历年考点。
（2）生理性变化
1）年龄：新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。体温：儿童＞成人＞老年人。
2）性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期体温可轻度升高，而排卵期较低，与孕激素分泌周期有关。
3）昼夜：清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高。
4）其他：情绪激动、精神紧张、进食可使体温略有升高。
2.异常体温
Ι.体温过高 感染性发热临床上最常见。
（1）热型（、、）
热型
体温
24h波动
常见疾病
稽留热
39℃-40℃
≤1℃
肺炎链球菌肺炎
伤寒
弛张热
最低39℃以上
＞1℃
败血症
间歇热
正常与高热交替
-
疟疾
不规则热
变化不规则
-
流感、肿瘤
高热护理
①对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次（）。警惕小儿惊厥；②物理降温，保暖，口腔护理，皮肤清洁；③补充营养和水分
热型的判断及各种热型常见于的疾病也须掌握。
Ⅱ.体温过低体温在35.0℃以下。常见于早产儿。
（二）测量体温的方法
1.测量方法
方法
部位
时间
禁忌测量
口温
舌下热窝
3min
婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人
腋温
腋窝深处
10min
消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人
肛温
插入肛门3-4cm
3min
凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人（）
2.注意事项
1）测量体温前、后清点体温计总数。
2）冷热疗后应隔30分钟再测量体温。
3）测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。
4）凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以防意外。
5）如发现体温与病情不相符合，应重新测量。
（三）水银体温计的清洁、消毒和检查法
1.水银体温计的清洁、消毒
消毒液常用的有70%乙醇，水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，用冷开水冲洗，擦干后存放于清洁的容器内备用。
2.水银体温计的检查方法
将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过的40℃以下的温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。
脉搏的评估及护理
（一）正常脉搏
在安静状态下，正常成人的脉率为60～次/分。
（二）异常脉搏
1.频率异常
（1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过次/分。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。
（2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次/分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
2.节律异常。
（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。多见于洋地黄中毒的病人。
（2）二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。
（3）脉搏短绌：在同一单位时间内，脉率少于心率（）数字为历年考点。常见于心房纤颤的病人。
3.脉搏强弱的异常
（1）洪脉：心排出量增加，脉搏强大有力。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。
（2）丝脉：心排出量减少，脉搏细弱无力。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。
（3)奇脉:平静吸气时，脉博明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象()，又称吸停脉。见于心包积液、窄缩性心包炎、心包压塞的病人。
（4）交替脉：指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。（）。
4.动脉管壁弹性的异常：常见于动脉硬化病人。
（三）测量脉搏的方法
1.测量部位 常用的是桡动脉()。
2.测量方法() 触诊法，以桡动脉为例。
（1）诊脉前30分钟无过度活动，无紧张、剧烈活动等。
（2）病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。
（3）将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。不可用拇指诊脉。为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。
（4）正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。
（5）脉搏短绌的测量()：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。
脉搏与呼吸的测量同时进行，各半分钟；出现异常时应测量1分钟；
呼吸的评估及护理
（一）正常呼吸
在安静状态下正常成人的呼吸频率为16～20次/分。
（二）异常呼吸
1.频率异常
（1）呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分。常见于高热、缺氧等病人。
（2）呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于10次/分。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。
2.节律异常
（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸（）数字为历年考点。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。
（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。
3.深浅度异常
（1）深度呼吸：一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。
（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。
4.音响异常
（1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。
（2）鼾声呼吸：是指呼气时发出粗糙鼾声的呼吸。多见于深昏迷病人。
5.呼吸困难：
1）吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，由于上呼吸道部分梗阻所致，可出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）（）。见于喉头水肿、气管异物（）的病人。
2）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间，由于下呼吸道部分梗阻。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等病人。
3）混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人。
上呼吸道梗阻常见吸气性呼吸困难，下呼吸道梗阻常见呼气性呼吸困难
（三）测量呼吸的方法
护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果。观察病人胸部或腹部起伏次数，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。如病人情绪激动或有剧烈运动，应休息30分钟再测量。因呼吸可受意识控制，所以测量呼吸时应注意不要让病人察觉。
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